Иммунная тромбоцитопения у детей

Иммунная тромбоцитопения у детей

Диагностические критерии: NB! Первичная иммунная тромбоцитопения диагностируется при снижении тромбоцитов менее 100х109/л при исключении других причин тромбоцитопении.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы:
· повышенную кровоточивость из слизистых оболочек;
· геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже.

Анамнез:
· носовые, десневые кровотечения;
· меноррагии, метроррагии;
· кровоизлияния в склеру;
· кровоизлияния в головной мозг;
· гематурия;
· кровотечения из ЖКТ (кровавая рвота, мелена);
· геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
Характер кожного геморрагического синдрома:
· расположение и величина петехий и синяков;
· наличие геморрагий на слизистой полости рта, конъюнктивах;
· стекание крови по задней стенке глотки;
· аномалии строения лица (треугольное лицо, маленькие глаза, эпикант, мелкие черты лица) и конечностей (аномалии 1-го пальца кистей, шестипалость, синдактилия, клинодактилия);

Лабораторные исследования:
· ОАК с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и морфологии тромбоцитов – в гемограмме отмечается изолированная тромбоцитопения — снижение тромбоцитов менее 100х10 9 /л без изменения показателей лейкоцитов и эритрограммы. В отдельных случаях может регистрироваться постгеморрагическая анемия, сдвиги в лейкограмме, связанные с сопутствующим инфекционным заболеванием, аллергией;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:
Жалобы: см. амбулаторный уровень.

Анамнез:
· длительность и характер кровоточивости;
· проведение вакцинации (особенно комбинированной вакцинации против кори, паротита и краснухи) за 2-3 недели до развития геморрагического синдрома;
· перенесенные (респираторной вирусной, краснухи, инфекционного мононуклеоза) за 2-3 недели до развития геморрагического синдрома;
· применение в течении последних 2-3 недель препараты (в частности гепарин);
· наличие болей в костях и потери в весе;

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· ОАК с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и морфологии тромбоцитов – в гемограмме отмечается изолированная тромбоцитопения — снижение тромбоцитов менее 100х109/л без изменения показателей лейкоцитов и эритрограммы. В отдельных случаях может регистрироваться постгеморрагическая анемия, сдвиги в лейкограмме, связанные с сопутствующим инфекционным заболеванием, аллергией;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм на стационарном уровне: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК (подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, креатинин, мочевина, декстроза);
· миелограмма: гиперплазия мегакариоцитарного ростка с появлением молодых генераций мегакаоцитов и повышенным содержанием их предшественников;
· длительность кровотечения по Сухареву;
· ОАМ;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов HCV;
· ИФА на маркеры на ВИЧ.

Перечень дополнительных диагностических обследований, проводимые на стационарном уровне:
· биохимический анализ: ГГТП, электролиты;
· коагулограмма;
· ИФА на антитромботические антитела;
· иммунофенотипирование клеток периферической крови;
· иммунограмма;
· антифосфолипидные антитела;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной желеыа, желчного пузыря, лимфатических узлов, почки), средостения, забрюшинного пространства и малого таза – для исключения кровоизлияния во внутренние органы;
· компьютерная томография головного мозга: проводится при наличии подозрений на внутричерепное кровоизлияние — головная боль, рвота, парезы, нарушения сознания; для исключения ОНМК;
· УЗИ ОБП.

Источник

Тромбоцитопеническая пурпура ( Болезнь Верльгофа )

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура — это разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок — тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами. Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения. При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.

Тромбоцитопеническая пурпураТромбоцитопеническая пурпураУвеличением количества мегакариоцитов в биоптате костного мозга при тромбоцитопенической пурпуре

Общие сведения

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, доброкачественная тромбоцитопения) – гематологическая патология, характеризующаяся количественным дефицитом тромбоцитов в крови, сопровождающаяся наклонностью к кровоточивости, развитию геморрагического синдрома. При тромбоцитопенической пурпуре уровень кровяных пластинок в периферической крови опускается значительно ниже физиологического — 150х10 9 /л при нормальном или несколько увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге. По частоте встречаемости тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди прочих геморрагических диатезов. Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте (с пиком в раннем и дошкольном периоде). У подростков и взрослых патология в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц женского пола.

Тромбоцитопеническая пурпура

Причины

В 45% случаев имеет место идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся самопроизвольно, без видимых причин. В 40% случаев тромбоцитопении предшествуют различные инфекционные заболевания (вирусные или бактериальные), перенесенные примерно за 2-3 недели до этого. В большинстве случаев это инфекции верхних отделов дыхательного тракта неспецифического генеза, в 20% — специфические (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, коклюш). Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять течение малярии, брюшного тифа, лейшманиоза, септического эндокардита. Иногда тромбоцитопеническая пурпура проявляется на фоне иммунизации — активной (вакцинации) или пассивной (введения γ — глобулина). Тромбоцитопеническая пурпура может быть спровоцирована приемом медикаментов (барбитуратов, эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути), длительным воздействием рентгеновских лучей (радиоактивных изотопов), обширным хирургическим вмешательством, травмой, избыточной инсоляцией. Отмечаются семейные случаи заболевания.

Большинство вариантов тромбоцитопенической пурпуры имеет иммунную природу и связано с продукцией антитромбоцитарных антител (IgG). Образование иммунных комплексов на поверхности тромбоцитов приводит к быстрому разрушению кровяных пластинок, уменьшению продолжительности их жизни до нескольких часов вместо 7-10 суток в норме.

Изоиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры может быть обусловлена поступлением в кровь «чужеродных» тромбоцитов при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы, а также антигенной несовместимостью тромбоцитов матери и плода. Гетероиммунная форма развивается при повреждении антигенной структуры тромбоцитов различными агентами (вирусами, медикаментами). Аутоиммунный вариант тромбоцитопенической пурпуры вызван появлением антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов и обычно сочетается с другими заболеваниями такого же генеза (СКВ, аутоиммунной гемолитической анемией). Развитие трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных провоцируется проходящими через плаценту антитромбоцитарными аутоантителами матери, больной тромбоцитопенической пурпурой.

Дефицит тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре может быть связан с функциональным поражением мегакариоцитов, нарушением процесса отшнуровывания кровяных красных пластинок. Например, симптомокомплекс Верльгофа обусловлен неэффективностью гемопоэза при анемии (B-12 дефицитной, апластической), остром и хроническом лейкозах, системных заболеваниях органов кроветворения (ретикулезах), костномозговых метастазах злокачественных опухолей.

Патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре происходит нарушение образования тромбопластина и серотонина, снижение сократительной способности и усиление проницаемости стенки капилляров. С этим связаны удлинение времени кровотечения, нарушение процессов тромбообразования и ретракции кровяного сгустка. При геморрагических обострениях количество тромбоцитов снижается вплоть до единичных клеток в препарате, в период ремиссии восстанавливается до уровня ниже нормы.

Классификация

В классификации тромбоцитопенической пурпуры учитываются ее этиологические, патогенетические и клинические особенности. Различают несколько вариантов — идиопатическую (болезнь Верльгофа), изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, симптомокомплекс Верльгофа (симптоматическую тромбоцитопению).

По течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма более характерна для детского возраста, длится до 6 месяцев с нормализацией уровня тромбоцитов в крови, не имеет рецидивов. Хроническая форма протекает более 6 месяцев, чаще встречается у взрослых пациентов; рецидивирующая — имеет циклическое течение с повторениями эпизодов тромбоцитопении после нормализации уровня тромбоцитов.

Читайте также:  Для чего необходимо знать показатели минерального анализа

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры

Тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется при падении уровня тромбоцитов ниже 50х10 9 /л, обычно через 2-3 недели после воздействия этиологического фактора. Характерна кровоточивость по петехиально-пятнистому (синячковому) типу. У больных тромбоцитопенической пурпурой появляются безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант). Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия.

Геморрагические высыпания полиморфны (от незначительных петехий и экхимозов до крупных синяков и кровоподтеков) и полихромны (от ярких багрово-синих до бледных желто-зеленых в зависимости от времени появления). Чаще всего геморрагии возникают на передней поверхности туловища и конечностей, редко – в области лица и шеи. Кровоизлияния определяются и на слизистой оболочке миндалин, мягкого и твердого неба, конъюнктиве и сетчатке, барабанной перепонке, в жировой клетчатке, паренхиматозных органах, серозных оболочках головного мозга.

Патогномоничны интенсивные кровотечения — носовые и десневые, кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии. Могут появляться кровохарканье, кровавые рвота и понос, кровь в моче. У женщин обычно превалируют маточные кровотечения в виде меноррагий и метроррагий, а также овуляторных кровотечений в брюшную полость с симптомами внематочной беременности. Непосредственно перед менструацией появляются кожные геморрагические элементы, носовые и другие кровотечения. Температура тела остается в норме, возможна тахикардия. При тромбоцитопенической пурпуре имеется умеренная спленомегалия. При профузном кровотечении развивается малокровие внутренних органов, гиперплазия красного костного мозга и мегакариоцитов.

Медикаментозная форма манифестирует вскоре после приема лекарственного препарата, продолжается от 1 недели до 3 месяцев со спонтанным выздоровлением. Радиационная тромбоцитопеническая пурпура отличается тяжелым геморрагическим диатезом с переходом костного мозга в гипо- и апластическое состояние. Инфантильная форма (у детей до 2 лет) имеет острое начало, тяжелый, часто хронический характер и выраженную тромбоцитопению (9/л).

В течении тромбоцитопенической пурпуры выявляют периоды геморрагического криза, клинической и клинико-гематологической ремиссии. При геморрагическом кризе кровоточивость и лабораторные изменения ярко выражены, в период клинической ремиссии на фоне тромбоцитопении геморрагии не проявляются. При полной ремиссии отсутствуют и кровоточивость, и лабораторные сдвиги. При тромбоцитопенической пурпуре с большой кровопотерей наблюдается острая постгеморрагическая анемия, при длительной хронической форме – хроническая железодефицитная анемия.

Наиболее грозное осложнение – кровоизлияние в головной мозг развивается внезапно и быстро прогрессирует, сопровождаясь головокружением, головной болью, рвотой, судорогами, неврологическими нарушениями.

Тромбоцитопеническая пурпура

Диагностика

Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливается гематологом с учетом анамнеза, особенностей течения и результатов лабораторных исследований (клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга).

На тромбоцитопеническую пурпуру указывают резкое снижение числа тромбоцитов в крови (9/л), увеличение времени кровотечения (>30 мин.), протромбинового времени и АЧТВ, снижение степени или отсутствие ретракции сгустка. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, анемия появляется при значительной кровопотере. На высоте геморрагического криза выявляются положительные эндотелиальные пробы (щипка, жгута, уколочная). В мазке крови определяется увеличение размеров и снижение зернистости тромбоцитов. В препаратах красного костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, присутствие незрелых форм, отшнуровка тромбоцитов в малочисленных точках. Аутоиммунный характер пурпуры подтверждается наличием в крови антитромбоцитарных антител.

Тромбоцитопеническую пурпуру дифференцируют от апластических или инфильтративных процессов костного мозга, острого лейкоза, тромбоцитопатий, СКВ, гемофилии, геморрагического васкулита, гипо- и дисфибриногенемий, ювенильных маточных кровотечений.

Увеличением количества мегакариоцитов в биоптате костного мозга при тромбоцитопенической пурпуре

Лечение тромбоцитопенической пурпуры

При тромбоцитопенической пурпуре с изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты >50х10 9 /л) без геморрагического синдрома лечение не проводится; при среднетяжелой тромбоцитопении (30-50 х10 9 /л) медикаментозная терапия показана в случае повышенного риска развития кровотечений (артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки). При уровне тромбоцитов 9/л лечение осуществляют без дополнительных показаний в условиях стационара.

Кровотечения купируются введением кровоостанавливающих препаратов, местно применяется гемостатическая губка. Для сдерживания иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются кортикостероиды в понижающей дозе; гипериммунные глобулины. При больших кровопотерях возможны трансфузии плазмы и отмытых эритроцитов. Вливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопенической пурпуре не показаны.

У больных хронической формой с рецидивами обильных кровотечений и кровоизлияниями в жизненно важные органы выполняют спленэктомию. Возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков). Лечение тромбоцитопенической пурпуры при необходимости должно сочетаться с терапией основного заболевания.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода. При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция.

Источник



Первичная иммунная тромбоцитопения анализ

Различают следующие основные виды иммунных тромбоцитопений:
1) аутоиммунная;
2) гетероиммунная;
3) аллоиммунная.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) обусловлена уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов и их повышенным разрушением в связи с воздействием антитромбоцитарных аутоантител.

Эта нозологическая форма наиболее распространена среди всех тромбоцитопений и в среднем встречается с частотой 5:100 000 населения в год. Заболевание чаще возникает у женщин 20-40 лет и в большинстве случаев характеризуется длительным индолентным течением (в течение многих месяцев и лет).

Классификация тромбоцитопении

Этиология и патогенез аутоиммунных тромбоцитопений

Причиной аутоиммунной тромбоцитопении являются антитромбоцитарные аутоантитела, которые синтезируются преимущественно в селезенке лимфоцитами и плазмоцитами. В 50-80% случаев антитела относятся к IgG, реже IgA или обоим классам иммуноглобулинов. Антитромбоцитарные антитела связываются с антигенами тромбоцитов, расположенными на их мембране (обычно ГП IIb/IIIа и Ib/IX).

Тромбоциты, соединенные с антителами, имеют укороченный период жизни (от десятков минут до 2-3 дней вместо 7-10 дней) и удаляются из кровеносного русла фагоцитами селезенки (реже печени и костного мозга) после соединения с Fc-рецептором. Таким образом, селезенка имеет большое значение в патогенезе аутоиммунной тромбоцитопений:
1) принимает участие в выработке аутоантител;
2) является основным местом деструкции сенсибилизированных тромбоцитов.

При выраженной тромбоцитопений отмечается повышение содержания М-КСФ, стимулирующего фагоцитарную активность макрофагов.

В генезе заболевания имеют значение нарушения клеточного иммунитета, что подтверждается увеличенным уровнем CD8+ и снижением CD4+ лимфоцитов. В ряде случаев (чаще у детей) выявляются аутореактивные Т-лимфоциты, реагирующие с собственными тромбоцитами.

Укорочение жизни тромбоцитов ведет к стимуляции тромбоцитопоэза, в результате чего в костном мозге определяется повышенное количество мегакариоцитов. В тяжелых случаях антитела могут вырабатываться и к мегакариоцитам, обусловливая мегакариоцитарную аплазию.

Причины аутоиммунной тромбоцитопении

Клиническая картина аутоиммунной тромбоцитопении

Начало аутоиммунной тромбоцитопении обычно скрытое, без видимой причины. Геморрагический синдром проявляется кожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, а у женщин, кроме того, — меноррагиями. Кожные кровоизлияния обычно возникают без видимых внешних причин или после незначительных ушибов.

Кровоизлияния имеют вид петехий и экхимозов и чаще возникают на конечностях. При большом количестве экхимозов кожа приобретает характерный внешний вид («шкура леопарда»).

Читайте также:  Как повысить эффективность корпоративного управления компанией

Типичны также кровоизлияния в местах инъекций. Иногда кровоизлияния возникают на лице, губах и конъюнктиве. Появление таких геморрагий свидетельствует о риске развития кровоизлияния в головной мозг и требует своевременной и адекватной терапии.

Сыпь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

Нередко у больных наблюдаются кровотечения при экстракции зубов, которые начинаются сразу же после вмешательства, могут продолжаться несколько часов или даже дней. После остановки, в отличие от гемофилии, кровотечения не рецидивируют.

При объективном обследовании выявляются положительные пробы на ломкость капилляров («щипка», «жгута»). Увеличения размеров лимфатических узлов, печени и селезенки не отмечается (в отличие от ряда симптоматических тромбоцитопений).

При тяжелых и длительных кровотечениях может развиваться анемический синдром (слабость, быстрая утомляемость, одышка при физических нагрузках, усиленное сердцебиение и др.), выраженность которого зависит от тяжести анемии.

Течение аутоиммунной тромбоцитопений, как правило, волнообразное, с периодами обострений и ремиссий, во время которых уровень тромбоцитов может нормализоваться. В ряде случаев заболевание компенсировано и манифестирует только при воздействии провоцирующих факторов, чаще всего на фоне инфекции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Иммунная тромбоцитопения: клинические проявления и ответ на терапию. Промежуточный анализ данных Российского регистра пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией и обзор литературы

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) относится к редким (орфанным) заболеваниям. Наиболее частыми проявлениями ИТП являются пурпура, петехии и кровотечения, при этом многие пациенты не имеют клинических симптомов заболевания или отмечают минимальные проявления кровоточивости. В последние годы были опубликованы современные международные рекомендации по лечению ИТП, при этом подход к лечению каждого конкретного пациента всегда определяется на основе индивидуальной оценки течения заболевания. В данной статье представлены результаты промежуточного анализа особенностей клинического течения и терапевтических подходов к ИТП по данным Российского регистра пациентов с иммунной тромбоцитопенией, а также обзор данных литературы по лечению ИТП.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Abrahamson P.E., Hall S.A., Feudjo-Tepie M. et al. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) among adults: a population-based study and literature review. Eur J Haematol 2009;83:83–9.

2. Aoki T., Harada Y., Matsubara E. et al. Thrombopoietin receptor agonists in refractory immune thrombocytopenia: differential responses to eltrombopag and romiplostim: a case report and possible explanations. J Clin Pharm Ther 2012 Dec;37(6):729–32.

3. Arnold D.M., Dentali F., Crowther M.A. et al. Systematic review: efficacy and safety of rituximab for adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 2007;146(1):25–33.

4. Arnold D.M., Heddle N.M., Carruthers J. et al. A pilot randomized trial of adjuvant rituximab or placebo for non-splenectomized patients with immune thrombocytopenia. Blood 2012 Feb 9;119(6):1356–62.

5. Bizzoni L., Mazzucconi M., Gentile M. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in the eldery: clinical course in 178 patients. Eur J Haematol 2006;76(3):210–6. 6. Boccia R., Kuter D.J., Rummel M.J. et al. The effects of romiplostim or standard of care (SOC) on splenectomy and treatment failure of patients who had immune thrombocytopenia (ITP) for less than or equal to one year. Blood 2010;116(21):3702.

6. Bussel J.B., Kuter D.J., Pullarkat V. et al. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood 2009;113:2161–71.

7. Bussel J., Rodeghiero F., Lyons R.M. et al. Sustained hemostatic platelet counts in adults with immune thrombocytopenia (ITP) following cessation of treatment with the TPO receptor agonist romiplostim: report of 9 cases. Blood 2011;118(21):3281.

8. Chen J., Herceg-Harjacek L., Groopman J., Grabarek J. Regulation of platelet activation in vitro by the c-Mpl ligand, thrombopoietin. Blood1995;86:4054–62.

9. Cheng G., Saleh M.N., Marcher C. et al. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet 2011;377:393–402.

10. Cooper K.L., Fitzgerald P., Dillingham K. et al. Romiplostim and eltrombopag for immune thrombocytopenia: methods for indirect comparison. Int J Technol Assess Health Care 2012;28(3):

12. Cooper N., Stasi R., Cunningham- Rundles S. et al. The efficacy and safety of B-cell depletion with anti-CD20 monoclonal antibody in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2004;125(2):232–9.

13. Fogarty P.F. Chronic immune thrombocytopenia in adults: epidemiology and clinical presentation. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23:1213–21.

14. Frederiksen H., Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999;94(3):909–13.

15. Godeau B., Porcher R., Fain O. et al. Rituximab efficacy and safety in adults splenectomy candidates with chronic immune thrombocytopenic purpura: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2008;112(4):999–1004.

16. Jenssens A., Tarantino M., Bird R. et al. Final results from an international, multi-center, single-arm study evaluating the safety and efficacy of romiplostim in adults with primary immune thrombocytopenia (ITP). Blood 2011;118(21):3279.

17. Kojouri K., Vesely S.K., Terrell D.R. et al. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response and surgical complications Blood 2004;104(9):2623–34.

18. Kuter D.J., Bussel J.B., Lyons R.M. et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlledtrial. Lancet 2008;371(9610):395–403.

19. Kuter D., Rummel M., Boccia R. et al. Romiplostim or standart of care in patients with immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2010;363(20):1889–99.

20. McMillan R., Durette C. Long-term outcomes in adults with chronic ITP after splenectomy failure. Blood 2004;104(4):956–60.

21. Neylon A.J., Saunders P.W., Haward M.R. et al. Clinically significant newly presenting autoimmune

22. thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol 2003;122(6):966–74.

23. Patel V.L., Mahevas M., Lee S. Y. et al. Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with mmune thrombocytopenia.Blood 2012;119:5989–95.

24. Portielje J.E., Westendorp R.G., Kluin- Nelemans H.C., Brand A. Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2001;97(9):2549–54.

25. Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T. et al. Standartization of terminology definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international woring group. Blood 2009;113(11):2386–93.

26. Vianelly N., Galli M., de Vivo A. et al. Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Ematologiche dell`Adulto. Efficacy and safety of splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: long-term results of 402 cases. Haematologica 2005; 90(1):72–7.

27. Wasser J., Boccia R., Lyons R.M. Use of rituximab in a study comparing the thrombopoietin mimetic romiplostim with standard of care (SOC) in a patients with immune thrombocytopenia (ITP). Blood 2011;118(21):3282.

28. Wong G.C., Lee L.H. A study of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) patients over a ten-year period. Ann Acad Med Singapore 1998;27(6):789–93.

Для цитирования:

Лисуков И.А., Масчан А.А., Шамардина А.В., Чагорова Т.В., Давыдкин И.Л., Сычева Т.М., Загоскина Т.П., Карягина Е.В., Салогуб Г.Н., Савинова М.Т., Шелехова Т.В., Ковалева Л.Г., Шнейдер Т.В., Унжекова А.Н., Кузнецова Е.Е., Шатохин Ю.В., Иванова М.О., Виноградова Е.Ю., Володичева Е.М., Маркова И.В., Канюкова О.В., Абдулкадыров К.М., Седлова Ю.А., Осюнихина С.М., Капланов К.Д., Цветаева Н.В., Ахмадеев А.Р., Успенская О.С., Кулагин А.Д., Медведева Н.В., Румянцев А.Г., Афанасьев Б.В. Иммунная тромбоцитопения: клинические проявления и ответ на терапию. Промежуточный анализ данных Российского регистра пациентов с первичной иммунной тромбоцитопенией и обзор литературы. Онкогематология. 2013;8(2):61-69. https://doi.org/10.17650/1818-8346-2013-8-2-61-69

Читайте также:  Медицинская клиника сдача анализов

For citation:

Lisukov I.A., Maschan A.A., Shamardina A.V., Chagorova T.V., Davydkin I.L., Sycheva T.M., Zagoskina T.P., Karyagina E.V., Salogub G.N., Savinova M.T., Shelekhova T.V., Kovaleva L.G., Shneyder T.V., Unzhekova A.N., Kuznetsova E.E., Shatokhin Yu.V., Ivanova M.O., Vinogradova E.Yu., Volodicheva E.M., Markova I.V., Kanyukova O.V., Abdulkadyrov K.M., Sedlova Yu.A., Osyunikhina S.M., Kaplanov K.D., Tsvetaeva N.V., Akhmadeev A.R., Uspenskaya O.S., Kulagin A.D., Medvedeva N.V., Rumyantsev A.G., Afanasiev B.V. Immune thrombocytopenia: clinical manifestation and therapy response. The interim analysis of Russian register of patients with primary immune thrombocytopenia and literature review. Oncohematology. 2013;8(2):61-69. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1818-8346-2013-8-2-61-69

alt=»Creative Commons License» width=»»/>
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Источник

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП)

Первичная иммунная тромбоцитопения, ранее известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или болезнь Верльгофа, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, характеризующаяся изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в периферической крови <100 000/мкл), при отсутствии известных причин, вызывающих тромбоцитопению и/или нарушений, сопровождающихся тромбоцитопенией.

Специфические аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов сокращают время жизни тромбоцитов, вызывая их деструкцию (покрытые антителами тромбоциты подвергаются фагоцитозу макрофагами, преимущественно в селезенке, их может выхватывать специфический рецептор на гепатоцитах), а также угнетают образование тромбоцитов в костном мозге (нарушают созревание мегакариоцитов и ускоряют их апоптоз). Присутствует также относительный дефицит тромбопоэтина. У ≈40 % пациентов антитромбоцитарные антитела не определяются. Альтернативным механизмом тромбоцитопении может быть лизис тромбоцитов под воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

В зависимости от длительности, ИТП классифицируется как впервые выявленная (до 3 мес.), персистирующая (продолжительностью 3–12 мес.), а также хроническая (≥12 мес.). У взрослых чаще всего наблюдается хроническое течение, заболевание длительное время может протекать бессимптомно, с периодами ремиссии и склонностью к рецидивам. У ≈10 % пациентов болезнь регрессирует спонтанно на протяжении 1–2 лет. Типичные симптомы: кровотечения из носа и десен, обильные и длительные менструации, иногда только кожные петехии, а также повышенная склонность к возникновению подкожных кровоизлияний. Петехии обычно возникают на слизистых оболочках и коже дистальных отделов конечностей. Чрезмерные кровотечения после повреждения тканей. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта и кровоизлияния в структуры центральной нервной системы возникают редко. Риск венозного тромбоза увеличивается в ≈2 раза по сравнению с общей популяцией. наверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови: изолированная тромбоцитопения, увеличение среднего объема тромбоцитов (MPV), гигантские тромбоциты. наверх

2. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга : обычно повышение количества мегакариоцитов без признаков дисплазии (показана у лиц >60 лет с целью исключения миелодиспластического синдрома, кроме того в ситуациях, когда трудно исключить другие причины тромбоцитопении, и перед спленэктомией, в случае рецидива заболевания после спленэктомии).

3. Другие : определение инфицирования ВИЧ-инфекцией, вирусом гепатита С, H. pylori , парвовирусом B19 и цитомегаловирусом; определение антинуклеарных антител (исключение системной красной волчанки); определение антифосфолипидных антител; определение уровней IgG, IgM и IgA (общий вариабельный иммунодефицит наблюдается у ≈20 % пациентов с ИТП); тест на беременность. Выявление антитромбоцитарных антител не имеет большого значения в рутинной диагностике.

Изолированная тромбоцитопения, после исключения других причин.

Другие причины тромбоцитопении →см. выше.

Лечение не обязательно, если количество тромбоцитов >30 000/мкл и отсутствуют симптомы геморрагического диатеза. наверх

Лечение первой линии

1. ГКС: дексаметазон п/о или в/в 40 мг/сут в течение 4 дней каждые 14 или 28 дней (1–4 цикла). В качестве альтернативы можете применить преднизолон п/о 1 мг/кг/сут в течение 1–2 нед., или метилопреднизолон п/о 0,8 мг/кг/сут до достижения количества тромбоцитов >50 000/мкл, затем дозу постепенно уменьшают. Не стремитесь к достижению количества тромбоцитов в пределах нормы, терапию следует прервать после достижения числа тромбоцитов, обеспечивающего эффективный гемостаз. В большинстве случаев ГКС следует полностью отменить из-за побочных эффектов. Если небольшая доза преднизона (≤10 мг/сут) позволяет удерживать гемостатически эффективное количество тромбоцитов, а попытки отмены препарата приводят к опасному его снижению → можете назначить преднизолон на длительное время. У пациентов, принимающих ГКС >3 мес., следует проводить профилактику остеопороза, используя препараты кальция и витамина D →разд. 16.16. Если не было реакции на преднизолон, необходимо закончить курс лечения в течение 2–4 нед. У ≈20 % больных наблюдается резистентность к ГКС, у большинства остальных в разное время развивается рецидив тромбоцитопении.

2. В случае подтверждения инфекции H. pylori следует назначить эрадикационную терапию →разд. 4.7.

Лечение второй линии

Требуется индивидуальный подход с учетом возраста, образа жизни и предпочтений пациента, сопутствующих заболеваний и побочных эффектов, наличия и стоимости отдельных методов:

1. Спленэктомия: показания определяются индивидуально у пациентов с ИТП, первично резистентной к терапии ГКС (отсутствие улучшения после 6–12 мес. лечения), или у пациентов, требующих постоянной терапии кортикостероидами для поддержания достаточного количества тромбоцитов. Наиболее частые осложнения: инфекции, венозный тромбоз. Процент ремиссий после спленэктомии составляет 66–72 %; остальные пациенты нуждаются в дальнейшем лечении → ГКС в минимально эффективной дозе; при неудачных результатах терапии → препараты второй линии. Подготовка к спленэктомии заключается в применении ВВИГ или анти- D иммуноглобулина. Не позже, чем за 2 нед. до спленэктомии, а если это невозможно, то вскоре после спленэктомии, пациентам необходимо провести вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae →разд. 18.11; вакцинация повторяется каждые 5 лет.

2. Лекарственные препараты второй линии:

1) ВВИГ — 1 г/кг/сут. в течение 1–2 дней; у некоторых пациентов прием ГКС может усилить ответ на ВВИГ;

2) агонисты рецепторов тромбопоэтина — ромиплостим, элтромбопаг;

3) другие препараты , используемые при резистентности к ГКС или при наличии противопоказаний к терапии кортикостероидами и спленэктомии — ритуксимаб (моноклональные антитела анти CD20, в дозе 375 мг/м 2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., в монотерапии или с дексаметазоном), иммуносупрессивные и противоопухолевые ЛС (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил), винкристин, винбластин, даназол, дапсон.

Лечение при неотложных состояниях

Подготовка к оперативному вмешательству, инвазивному диагностическому исследованию или после массивного кровотечения → метилпреднизолон в/в 1 г/сут в течение 3 дней, или ВВИГ 1 г/кг/сут в течение 2 дней; при угрожающих геморрагических осложнениях эти препараты могут применяться вместе. В опасных для жизни состояниях необходимы трансфузии концентрата тромбоцитов, предпочтительнее в сочетании с ВВИГ.

Лечение у беременных женщин

Тромбоциты <10 000/мкл → применяется ВВИГ; 10 000–30 000/мкл → изначально преднизолон п/о. Рекомендованы роды естественным путем, а кесарево сечение — только по гинекологическим показаниям.

Источник

Adblock
detector